Профилактика внебольничных пневмоний.

Согласно данным официальной статистики РФ (Центральный научно-исследовательский институт организации и информатизации здравоохранения Минздрава РФ), в 2012 г. в РФ было зарегистрировано 657643 случая заболевания ВП, что составило 4,59‰; у лиц в возрасте > 18 лет заболеваемость составила 3,74‰. Однако, что эти цифры не отражают истинной заболеваемости ВП в РФ, которая согласно расчетам достигает 14-15‰, а общее число больных ежегодно превышает 1,5 млн. человек.

Без названия

Внебольничная  пневмония  (далее — ВП) является острым заболеванием, которое возникает во внебольничных условиях (вне стационара) или диагностированное в первые 48 часов с момента госпитализации, или развившееся у пациента, не находившегося в домах сестринского ухода (отделения) длительного медицинского наблюдения более 14 суток.

ВП сопровождается симптомами инфекции нижних отделов дыхательных путей (лихорадка, кашель, выделение мокроты, боль в грудной клетке, одышка) и рентгенологическими признаками не обнаруживаемых ранее очагово-инфильтративных изменений в легких при отсутствии очевидной диагностической альтернативы.

 

Из бактериальных возбудителей наиболее часто встречаются S.pneumoniae, Haemophilus  Influenzae тип b, Legionella pneumophila, Moraxella catarrhalis, S. aureus и другие.

Основными возбудителями вирусных пневмоний у иммунокомпетентных взрослых являются вирусы гриппа А и В, аденовирусы, PC-вирус, вирусы парагриппа, реже обнаруживается метапневмовирус.

Коронавирус, вызывающий тяжёлый острый респираторный синдром (ТОРС) и новый коронавирус, вызывающий Ближневосточный респираторный синдром.

При смешанной бактериально-вирусной инфекции у детей, этиологическое значение имеют хорошо известные и недавно открытые респираторные вирусы: респираторно-синцитиальный, метапневмовирус, бокавирус и риновирус.

При формировании эпидемических очагов в закрытых коллективах большое значение имеют микоплазмы (M. pneumoniae) и хламидии (Ch. pneumoniae).

На фоне иммунодефицитных состояний возбудителями ВП могут явиться простейшие (Pneumocystis juroveci и другие), вирусы герпеса и грибы.

При этиологической диагностике ВП необходимо учитывать возможность возникновения зоонозных инфекций, для которых характерны воспалительные процессы в легких (лихорадка Ку, орнитоз, туляремия и другие). Важным элементом обследования больных ВП является исключение этиологической роли возбудителя туберкулеза и других микобактерий.

Основным механизмом передачи ВП является аэрозольный, который реализуется воздушно-капельным и воздушно-пылевыми путями.

Источником инфекции при ВП, вызываемых условно-патогенными микроорганизмами и вирусами в большинстве случаев является больной человек или носитель возбудителя.

ВП среди людей распространены повсеместно, проявляются в виде спорадической заболеваемости и эпидемических очагов (преимущественно, в организованных коллективах или в семьях).

Инфицированию способствует скученное размещение людей, находящихся в организованных коллективах (семья, школа, воинский контингент). Этот микроб является этиологическим фактором 10—25% острых респираторных заболеваний  и 6—25% — пневмоний. Чаще страдают дети, подростки и люди молодого возраста (от 5 до 18 лет).  В целом, заболеваемость носит цикличный характер. Ее повышение в различных странах и регионах регистрируется каждые 3—5 лет. Также отмечается рост заболеваемости в период эпидемий гриппа, связанный с активацией путей передачи возбудителя.

Острые респираторные заболевания микоплазменной природы чаще всего регистрируются среди студентов и военнослужащих в первые 3 месяца после поступления в коллективы.

При респираторном микоплазмозе инфекционный процесс, как правило, ограничивается острым катаром верхних дыхательных путей (фарингит, ларингофарингит, трахеит). Реже поражаются глубокие отделы респираторного тракта (бронхит, пневмония), но и в таких случаях интоксикация обычно бывает умеренной, симптомы нарастают медленно, нередко больные переносят заболевание на ногах (отсюда термин «ходячая» пневмония). Характерным признаком является приступообразный сухой кашель. Рентгенологические симптомы бронхопневмонии выражены сильнее, чем этого можно ожидать при осмотре больного. В крови регистрируют умеренный лейкоцитоз и незначительное повышение СОЭ. Вышеперечисленная симптоматика респираторного микоплазмоза показывает отличия его от типичной певмонии, вызываемой пневмококками.  Как упоминалось ранее, М. pneumoniae может быть причиной и тяжелой, требующей госпитализации пневмонии, особенно это касается детей младше 5 лет и пожилых лиц.

imagesimages (1)

 

При легионеллезе инфекция распространяется с помощью инфицированного водного аэрозоля и от человека к человеку не передается.

При заболеваниях, вызванных высокопатогенными вирусами гриппа (AH5N1, AH7N9 и другими), некоторыми коронавирсами, зоонозных инфекциях (орнитоз, коксиеллез и другие) источником могут явиться птицы и различные теплокровные животные.

Забор клинического материала от больного (мокрота, мазки из ротоглотки, кровь, бронхо-альвеолярный лаваж (БАЛ) и другие) осуществляется в медицинских организациях, выявивших больного в день обращения и до начала этиотропного лечения.

При лечении больного на дому сбор материала для исследования осуществляется персоналом медицинских организаций.

В крупных очагах ВП с множественными случаями заболеваний (более 100 случаев заболеваний) или во время эпидемических подъемов заболеваемости (грипп) для обнаружения этиологического агента исследуется не менее 20% от числа лиц, заболевших в течение одного инкубационного периода, или имеющих эпидемиологическую связь с заболевшими ранее и одинаковую симптоматику.

Лабораторные исследования материалов от больных ВП осуществляют организации, имеющие лицензию на выполнение работ с микроорганизмами III-IV групп патогенности.

Материалом для исследований по обнаружению возбудителей ВП могут служить мокрота (отделяемое нижних дыхательных путей), БАЛ, кровь, отделяемое ротоглотки (задняя стенка глотки при вирусных инфекциях), моча (при использовании иммунохроматографических тестов на легионеллез, пневмококковую инфекцию и другие инфекции).еющие лицензию на выполнение работ с микроорганизмами III-IV групп патогенности. При летальных исходах исследуются образцы легких, трахеи, селезёнки другие. Патолого-анатомический материал от случаев с подозрением на заболевание, вызванное микроорганизмами I-II групп патогенности, отбирается в присутствии специалистов организаций, обеспечивающих федеральный государственный санитарно-эпидемиологический надзор, и исследуется в лабораториях организаций, обеспечивающих федеральный государственный санитарно-эпидемиологический надзор.

Эпидемиологическое расследование проводится в случае:

— выявления эпидемических очагов ВП с групповой заболеваемостью в организованных коллективах детей и взрослых от 5-ти случаев в течение от 1-й до 3-х недель;- регистрации тяжелых форм ВП среди населения (более 10 случаев ВП с тяжелым течением в течение от 1-й до 3-х недель);

Предупреждение пневмонии у детей является одним из основных компонентов стратегии сокращения детской смертности.

Иммунизация против Hib, пневмококка, кори и коклюша является наиболее эффективным способом профилактики пневмонии.

Важное значение для повышения защитных сил организма ребенка имеет адекватное питание, начиная с исключительно грудного вскармливания в течение первых 6 месяцев жизни. Оно также эффективно для предупреждения пневмонии и сокращения продолжительности болезни.

Борьба с такими экологическими факторами, как загрязнение воздуха внутри помещений (например, путем использования доступных по цене экологически чистых кухонных плит), и создание условий для соблюдения правил гигиены в перенаселенных жилищах также снижает число детей, страдающих пневмонией.

Для снижения риска заболевания пневмонией ВИЧ-инфицированным детям ежедневно дается антибиотик котримоксазол.

Мероприятия по недопущению возникновения случаев ВП среди людей включают:

— благоустройство населенных пунктов и жилых помещений граждан, бесперебойное теплоснабжение;

— соблюдение требований к размещению и бытовому устройству в организованных коллективах детей и взрослых, обеспечение качества уборок, кратности воздухообмена, текущей дезинфекции;

— обеспечение населения безопасными продуктами питания;

— проведение плановой иммунизации населения против гриппа и гемофильной инфекции в соответствии с Национальным календарем профилактических прививок, а также против пневмококковой инфекции по эпидемическим показаниям и в группах риска.

 

image002_12Профилактика гриппа

 С наступлением осенних холодов начинается сезон простудных заболеваний, которые снижают нашу иммунную систему и могут привести к заражению  такой серьезной инфекцией, как грипп.

Чтобы избежать или хотя бы минимизировать риск развития болезни и осложнений необходимо проводить профилактические мероприятия. Существует специфическая и неспецифическая профилактика гриппа.

К специфической профилактики относится применение вакцин. Цель вакцинации является не полное устранение вирусов гриппа, а снижение заболеваемости, осложнений  и смертности. Вакцинация – это один из надежнейших методов профилактики гриппа. При вакцинации вырабатываются специфические защитные антитела в ответ на введённые определенные антигены. Вакцины от гриппа бывают живыми, содержащими ослабленные вирусы и инактивированными, в состав которых входят убитые вирусы или их отдельные частицы. Вирус гриппа постоянно меняется, поэтому каждый год разрабатывают новую вакцину с учетом регистрации заболевания предыдущего сезона.

Для прививок чаще используют инактивированные вакцины, такие можно ставить даже беременным женщинам.  Так же рекомендуется прививать детей с шестимесячного возраста и старше, школьников, студентов, призывников, работников медицинских и образовательных организаций, транспорта, сферы обслуживания, людей старше 60 лет, с хроническими заболеваниями легких. Прививку необходимо делать в начале осени, желательно в сентябре и до середины октября, так как для выработки иммунитета  необходимо 12-14 дней. Защитный эффект от вакцинации сохраняется до лета, а значит в пик заболеваемости гриппом (январь, февраль месяцы) уже сформируется иммунитет. Вакцинация против гриппа внесена в Национальный календарь профилактических прививок, она проводится  детям от 6 месяцев и взрослым до 60 лет и старше. Прививка делается ежегодно и для всех категорий граждан является бесплатной.

К неспецифической профилактике гриппа относится соблюдение правил личной и общественной гигиены. Основная мера в данном случае является частое мытье рук с мылом, в транспорте и общественных местах можно применять влажные салфетки или специальные жидкости с антимикробным эффектом, избегать большого скопления людей. В закрытых помещениях, как можно чаще проводить проветривание, во время отопительного сезона в домах желательно установить увлажнители, так как  в комнатах воздух становится пересушен. В рацион питания, по возможности, необходимо включить больше свежих овощей и фруктов, соков и травяных чаев.

В эпидемический период специфическая и неспецифическая профилактика гриппа позволит Вам существенно снизить вероятность заболеть гриппом.

К3480352546ab985b66a6bорь-антропонозная вирусная острая инфекционная болезнь с аспираторным механизмом передачи возбудителя.

Источник инфекции является только больной корью с достаточно точно очерченным заразным периодом: последний день инкубации, продромальный период и период высыпания до 5 дня. Механизм передачи возбудителя аспирационный: путь передачи воздушно-капельный.

В соответствии с информацией Роспотребнадзора и Европейского центра по контролю и профилактике заболеваний, на основании письма заместителя руководителя ФМБА России Романова В.В. от 28.04.2017 № 32-024/24 информирую о регистрации с начала 2017 года в странах европейского региона эпидемического подъема заболеваемости корью; общее число заболевших — около 4000 человек. Случаи заболевания корью зарегистрированы в Австрии, Румынии, Болгарии, Бельгии, Чехии, Венгрии, Франции, Германии, Швеции, Италии, Португалии, Исландии, Испании, Швейцарии; наибольшее число случаев отмечено в Румынии и Италии. В некоторых случаях зарегистрированы летальные исходы, отмечены случаи заражения медицинских работников.

По данным эпидемиологического расследования, эпидемическое распространение кори в европейском регионе стало возможным на фоне низкого уровня иммунизации жителей стран региона и отсутствия ограничительных мероприятий в очагах болезни, в результате чего произошли случаи завоза инфекции.

В настоящее время европейскими специалистами проводится комплекс мероприятий по стабилизации эпидемиологической ситуации, в т.ч. вакцинация всех слоев населения, включая взрослых, проведение лабораторных исследований, широкая санитарно-просветительская работа.

С учетом сложившейся эпидемической ситуации по кори в странах европейского региона прошу изложенную информацию довести до сведения работников предприятий, учреждений и организаций с целью предупреждения возможного заражения корью при посещении перечисленных стран.

Вакцинонрофилактика против кори проводится в поликлинике ФГБУЗ СОМЦ ФМБА России по адресу: ул. Каинская, д. 13, ежедневно с понедельника по пятницу с 8.00 до 20.00.

По вопросам вакцинопрофилактики Вы можете обращаться к заведующей отделением гигиены эпидемиологии Кулагиной Раисе Федоровне телефон: (383) 276-19-21.

Корь.

Корь является одной из самых заразных инфекций. Это острое инфекционное вирусное заболевание с высоким уровнем восприимчивости (индекс контагиозности приближается к 100%), которое характеризуется высокой температурой (до 40,5 °C), воспалением слизистых оболочек полости рта и верхних дыхательных путей, конъюнктивитом и характерной пятнисто–папулезной сыпью кожных покровов, общей интоксикацией.

Известно, что корь оказывает влияние на смертность и заболеваемость не только в период, следующий непосредственно за инфекцией, но и также в значительно более поздний период, что перенесенная в детстве корь, как и эпидемический паротит может приводить к развитию панкреатита, а впоследствии у ряда пациентов инсулинозависимого сахарного диабета.

 

Опасны возможные осложнения после перенесенной инфекции со стороны центральной нервной системы, дыхательной системы, желудочно — кишечного  тракта. Корь может быть причиной смертности и инвалидности, особенно среди детей раннего возраста.

 

Корь у взрослых протекает тяжелее, чем у детей. У 3% взрослых она осложняется коревой пневмонией, бронхитом, отитом, синуситом, энцефалитом. Летальность при остром коревом энцефалите до 10%. Заболевание вызвано парамиксовирусом, который может жить в воздухе до двух часов и распространяться воздушно-капельным путем, когда человек кашляет или выдыхает. Пройдет от 10 дней до двух недель, пока вы начнете чувствовать недомогание. Сыпь появится через несколько дней после температуры. В группе риска находятся дети до одного года и взрослые старше 32 лет.

Источник инфекции — больной корью в любой форме, который заразен для окружающих с последних дней инкубационного периода (последние 2 дня) до 4–го дня высыпаний. С 5–го дня высыпаний больной считается незаразным.06_kor-2

Основным «оружием» против кори является прививка.

Необдуманный отказ родителей от проведения профилактических прививок своим детям приводит к подъему заболеваемости в настоящее время. Своими действиями родители подвергают риску здоровье и жизнь своих детей.

В соответствии с Национальным календарем профилактических прививок ребенок получает две прививки против кори: в 12 месяцев и 6 лет перед школой.

Взрослые до 35 лет должны быть привиты против кори, если у них не известен прививочный анамнез.

Особенно это актуально для лиц, регулярно выезжающих в неблагополучные по кори страны и регионы РФ.

kleshhКлещевой энцефалит — природно-очаговая трансмиссивная (передающаяся клещами) вирусная инфекция, характеризующаяся преимущественным поражением центральной нервной системы. Заболевание отличается полиморфизмом клинических проявлений и тяжестью течения (от легких стертых форм до тяжелых прогредиентных).

Как происходит заражение клещевым энцефалитом?

— Заболевание передается от клещей, в результате их укуса.
— Не исключается вариант втирания вируса через кожу при раздавливании клеща.
— Употребление в пищу сырого зараженного молока, чаще козьего, в период эпидемии. В сыром молоке вирус сохраняется 2 месяца, при кипячении погибает в течение 2-3 минут.

Заболеваемость клещевым энцефалитом имеет сезонный характер, пиком  является май-июнь, когда клещи наиболее активны. На территории Новосибирской области по данным Управления Роспотребнадзора по Новосибирской области за 9 месяцев 2016 года зарегистрировано 17228 покусов клещом, что меньше аналогичного периода прошлого года на 19,82%.  Наибольшее количество покусов зарегистрировано на территории Новосибирского, Искитимского, Тогучинского, Мошковского, Ордынского, Коченевского, Маслянинского районов области и Советском, Первомайском, Калининском, Октябрьском, Заельцовском районах г. Новосибирска и в г.Бердске.

Основные симптомы заболевания.

Инкубационный период (время от момента укуса до первых симптомов) от 1 недели до месяца. Начало болезни очень напоминает обычное ОРЗ: ломота во всем теле, резкое повышение температуры, головная боль, озноб, тошнота. Потом присоединяются симптомы поражения центральной нервной системы: боли в мышцах, параличи.

За 9 месяцев 2016 года на территории Новосибирской области зарегистрировано 118 случаев заболевания клещевым вирусным энцефалитом, показатель заболеваемости составил 4,2 на 100 тысяч населения, что в 1,4 раза меньше показателя заболеваемости за аналогичный период прошлого года (за 9 месяцев 2015 года зарегистрировано 158 случаев заболевании, показатель – 5,7 на 100 тыс. населения).

Лучшая защита-вакцинация.

Вакцинация является основным направлением в профилактике клещевого вирусного энцефалита и предпочтительнее постэкспозиционного введения противоклещевого иммуноглобулина. Осень — самое лучшее время для начала проведения иммунизации. Мы рекомендуем всем заранее позаботиться о себе и своих близких поставив прививку от клещевого вирусного энцефалита. Первую прививку рекомендуется делать уже в октябре-ноябре, а вторую в марте-апреле т.е. в период отсутствия сезонной активности клещей. Через 1 год после завершения вакцинации для поддержания сформировавшегося иммунитета необходимо проведение ревакцинации. В дальнейшем поддерживающие дозы вакцины вводятся через каждые 3 года.

Всем желающим привиться, необходимо обратиться в медицинскую организацию на территории, обслуживания которой вы проживаете. Своевременное проведение прививки защитит Вас и Ваших близких от заболевания клещевым вирусным энцефалитом.

Клещевой вирусный энцефалит (КВЭ) — является природно-очаговой острой вирусной инфекционной болезнью с трансмиссивным механизмом передачи возбудителя (через кровососущих насекомых — клещей).

Характеризуется преимущественным поражением центральной нервной системы, отличается полиморфизмом клинических проявлений и тяжестью течения.

Последствия заболевания разнообразны – от полного выздоровления до нарушений здоровья, приводящих к инвалидности и смерти.

Природный очаг КВЭ охватывает 23 района области и лесопарковые зоны городов Новосибирска, Бердска, Оби и Чановский район, где на протяжении ряда лет отмечается высокая численность иксодовых клещей и их высокая зараженность .

На территории Новосибирской области клещи семейства Ixodidae  представлены в основном четырьмя видами Ixodes persulcatus , Ixodes pavlovskyi, Dermacentor reticulatus, Dermacentor marginatus, которые являются переносчиками природно-очаговых инфекций, таких как клещевой вирусный энцефалит, клещевой боррелиоз и других.

За период 2014-2016гг. специалистами ФБУЗ «Центр гигиены и эпидемиологии в Новосибирской области» проводилось видовое определение всех собранных в природных очагах клещей. Чаще всего в 2016г. встречались клещи видов: Dermacenter marginatus  36,9%  и  Ixodes persulcatus – 31,6%.

В 2016г. с целью изучения активности природных очагов клещевого энцефалита, клещевого боррелиоза и других клещевых инфекций специалистами отловлено и сдано  для исследования в вирусологическую лабораторию и лабораторию особо опасных инфекций 2104 клеща, из них исследовано:

–методом ИФА на наличие антигена вируса клещевого энцефалита – 614 клещей;

—  методом ПЦР на наличие вируса клещевого эецефалита, боррелий, anoplasma, erlichia muris – 1490 клещей.

В 2016г. в вирусологическую лабораторию и лабораторию ООИ ФБУЗ «Центр гигиены и эпидемиологии в Новосибирской области» было доставлено 453 клеща от населения. Результаты исследований показали, что инфицированность клещей вирусом клещевого энцефалита составила -7,1%, что больше среднемноголетних значений (4%) в 1, 7 раз.

Начало эпидемического сезона по клещевому вирусному энцефалиту в 2016г. зарегистрировано 30 марта, что на уровне прошлого года и среднемноголетних значений. Окончание сезона – 6 октября 2016г.

С апреля по октябрь 2016г. зарегистрировано 17335 случаев обращений с покусами клещей жителей области, что меньше на 17,2 %среднемноголетнего уровня обращаемости с укусами клещей (СМУ за 2013-2015гг.- 20922).

Ежегодно наибольшая активность клещей приходится на конец мая-начало июня.

За 2016г. на территориях мест массового посещения жителей зарегистрировано покусов: в парках-52, кладбищах-134, садовых  обществ-1423 человека.

В 2016г. показатель заболеваемости КВЭ в сравнении с прошлым годом снизился на 26,3% и был ниже на 31,3% среднемноголетних  показателей заболеваемости по Новосибирской области.

Среди госпитализированных с подозрением на КВЭ в 2016г. 72,4% составляют жители г. Новосибирска (362 человека). Диагноз «клещевой энцефалит» подтвержден 125 больным, что составляет 25% от всех госпитализированных. Среди детей до 17 лет диагноз КВЭ подтвердили 10 детям, что составляет 45, 5 % от всех госпитализированных в 2016г. детей. Лабораторная  диагностика клещевого вирусного энцефалита проведена в 100% случаев. Диагноз подтвержден методом ИФА.

В отчетном году зарегистрировано 5 лабораторно подтвержденных летальных случаев от заболевания КВЭ. Удельный вес летальных исходов, от числа заболевших составил – 4% и был выше среднемноголетнего уровня (1,9%) в 2 раза.

Умершие от КВЭ не были привиты от КВЭ, иммуноглобулин против КВЭ вводился в 60% случаев (3 человека). Причина смерти- тяжелое течение заболевание (менингоэнцефалополиомиелитическая форма клещевого энцефалита) и наличие тяжелых сопутствующих заболеваний.

 

Экстренная профилактика клещевого вирусного энцефалита

Для экстренной профилактики используют человеческий иммуноглобулин против КВЭ. Препарат вводят лицам: непривитым против клещевого вирусного энцефалита, получившим неполный курс прививок, имеющим дефекты в вакцинальном курсе, не имеющим документального подтверждения о профилактических прививках.

Иммуноглобулинопрофилактика проводится в лечебно-профилактических организациях, определяемых органами управления здравоохранением муниципальных образований.

Введение человеческого иммуноглобулина против КВЭ рекомендуется не позднее 4 дня после присасывания клеща. Возможно повторное применение препарата по истечению месяца после предыдущего введения иммуноглобулина.

Неспецифическая профилактика клещевого вирусного энцефалита

Неспецифическая профилактика КВЭ направлена на предотвращение присасывания клещей – переносчиков к людям:

-индивидуальная (личная) защита людей;

-уничтожение клещей (противоклещевые мероприятия) в природных биотопах с помощью акарицидных средств;

-экологически безопасное преобразование окружающей среды;

Истребление мышевидных грызунов (дератизационные мероприятия).

Индивидуальная (личная защита включает в себя:

Соблюдение правил поведения на опасной в отношении клещей территории ( проводить само и взаимоосмотры каждые 10-15 минут для обнаружения клещей; не садиться и не ложиться на траву; стоянки и ночевки в лесу устраивать на участках, лишенных травяной растительности, или в сухих сосновых лесах на песчаных почвах; после возвращения из леса или перед ночевкой снять одежду, тщательно осмотреть тело и одежду; не заносить в помещение  свежесорванные растения, верхнюю одежду и другие предметы, на которых могут оказаться клещи; осматривать собак и других животных для обнаружения  и удаления с них прицепившихся и присосавшихся клещей).

Гигиеническое воспитание населения

Гигиеническое воспитание населения включает в себя: представление населению подробной информации о КВЭ, мерах специфической и неспецифической профилактики КВЭ, основных симптомов заболевания с использованием средств массовой информации, листовок, плакатов, бюллетеней, проведением индивидуальной беседы с пациентом.

Как снять клеща.

Лучше это сделать у врача в травматологическом пункте в поликлинике по месту жительства. Снимать следует осторожно, чтобы не оборвать хоботок, который глубоко и сильно укрепляется на весь период присасывания.

Для исследования клеща для получения достоверного результата нужно обратиться в следующие лаборатории:

-ул. Фрунзе, 84, тел.224-26-52

-ул. Пирогова, 25, тел. 330-97-88

-ул. Красина, 68, тел. 288-01-11

— ул. Ильича, 23, тел 330-55-14

-ул. Вокзальная магистраль (гостиница «Новосибирск» 6 этаж к. 604) т. 220-11-67

-ул. Немировича-Данченко, 147, тел. 344-84-21

-ул. Гоголя, 5, офис 425 (4этаж), 217-45-27